关于异地住院报销

高血压

谁填过拉萨市基本医疗保险参保人员异地就医审批表，怎么填啊，急需

拉萨市基本医疗保险参保人员异地就医审批表
姓名		性别		**号码
参保单位（居委会）名称					个人医保号
参保单位（居委会）编号				拟住医院
病人（亲属）意见并签章： / c5 m/ v$ J. P# Y% k. Y0 F 2 D9 {5 \0 O) K- W% n2 \                               （签章） 8 K9 p( ~, V2 k5 v+ t) _1 Q& _                                   年  月  日				单位（居委会）意见：                          （盖章） + P( n' I; \/ p( z                                    年  月  日
医疗保险经办机构审批意见： * M% C$ V9 i$ ^8 k! }2 l / a7 z/ _- T+ h0 b/ T 0 n* I) n# y2 m$ W, K 1 `$ j  G# b% S( f- O. e                                  （盖章）                                  年  月  日				异地定点医院医保办意见： 9 c3 j/ |  f  T" v7 [0 l7 z - ~2 c) ^# P0 i% j   **电话：                          （盖章） , f% e% x/ t2 J$ [, i7 w经办人：                           年  月  日
说明：1、住院费用先由本人垫付，出院后30日内到医疗保险经办机构结算； 1 S) ]+ W6 L& P; ~      2、结算时应**本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证； 9 g$ S& X4 o+ O, T- B+ n      3、住院不填此表者，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。