异地住院报销

高血压

这个表如何填写：拉萨市基本医疗保险参保人员异地就医审批表
0 q& w- t4 m" j) W0 W/ @6 k% a4 N姓名                性别                **号码       
参保单位（居委会）名称                个人医保号       
8 c' O4 {! }- }0 t6 B& `参保单位（居委会）编号                拟住医院       
+ ?$ a9 e% G3 I- E& V/ j病人（亲属）意见并签章：
* P( B! Z# i+ ]* y8 g& G2 r, g. ]
4 G" M1 n! F7 l& M& I( r. n

8 y4 W1 M) b& u1 \. i, G                              
（签章）
                                   年  月  日        单位（居委会）意见：
9 m& N1 \" P0 P8 B

2 {' \' O! X5 ?2 H# |/ a. l# e
7 ^$ f1 @" B: E3 r* J                        
( K6 r8 B6 h4 k# n; }4 ^" z) ^7 Z（盖章）
                                    年  月  日
医疗保险经办机构审批意见：
; ?2 a4 X/ O$ s7 V

8 T) m: R1 v; n' t& P
, }* e! E0 }, b% d8 b) ], l, U* g
                                 
" T0 P. x  W. `7 B) K/ X5 G  d
（盖章）
                                 年  月  日        异地定点医院医保办意见：
% J. n1 c" n; P3 k4 e( x+ G

7 Z! }3 s8 O" h2 j6 g

! M. Q% c3 n, _3 S% j0 F7 i7 `% M  
/ ~3 v9 Y, J: R6 z, J5 T' S
**电话：                          （盖章）
) L0 f$ M+ C* ~经办人：                           年  月  日
说明：1、住院费用先由本人垫付，出院后30日内到医疗保险经办机构结算；
$ w; q5 k9 O4 y% Y      2、结算时应**本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证；
$ [3 h( Y7 h0 N      3、住院不填此表者，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
急需，