长春市自主择业军转干部医保住院报销相关知识

南坡居士

前一阶段经常有战友询问住院医保如何报销的问题，其实医保报销多与少还真是个复杂的事情。医保运行了十几年，各项规章制度、政策待遇涉及方方面面，可谓是点多、线长、面广，有的条文又抽象得很，一两句话实难讲得清楚。战友们当中有相当一部分是刚刚脱去军、**不久，我们这个年龄段又很少涉及到因病住院治疗，对地方政府制定的医疗保险相关的政策待遇不了解或者了解的不够透彻实属正常，即使曾经住院治疗过的战友也未必真正知晓享受到了哪些医保待遇，报了哪些，哪些不报，报的比例是多少，是固定数值还是动态数值，自己的钱是怎么花的，为什么要花这么多等等。长春市自二00一年十月十日始，自由选择医保“两定”机构持卡就医、购药已经实施十六周年了，政策待遇几经调整，有提高的、有降低的，有新增的、有取消的，但随着医疗保险管理制度的日臻完善和医保基金的日积月累，参保人员的待遇总体趋势是在不断提高，个人承担费用支付的比例在逐渐下降。参保人员类别不同，就诊医院的等级不同，住院期间所用药品及诊疗、服务项目等“三个目录”类别不同，最后应得的报销待遇也不相同。借有与医保工作接触的便利条件，结合对相关政策待遇的理解，本着对战友们负责任、不误导的态度，只针对我们这部分人群（战友当中是否有享受高知或二级**对象待遇的，不包含），侧重介绍现阶段各级别医院、各费用段住院治疗及部分门诊大病的医保待遇，大家可以了解一下，希望只是作为了解而已。住院**是医保软件系统依据参保人员住院后产生的医疗费用信息自动生成的，除非个人的基本信息有误，否则不会出现差错，有住院**的战友不妨可以参照相应的计算公式比照核对，仅限于2012年1月1日（大病医疗的2017年1月1日）以后出院**。如想详细了解的战友可看看，真心希望大家都用不上，衷心祝愿战友们及家人们平安、健康、幸福，远离疾病、远离医院。

一、医院等级分为省、市、区三个级别（卫生部门核定），但在仅针对医保患者费用报销待遇上医院可根据患者的收容情况请求医保部门降低其医院级别，这或许是一种经营策略或是营销手段，医院级别不同，即使住院期间医疗费用相同，医保报销的部分和个人支出也不尽相同。

1.起付线分别为省级1500元、市级1000元、区级700元；

2.自付比例分别为省级15%、市级12%、区级9%，退休各降低2%；

3.统筹基金支付比例分别为85%、88%、91%，退休各提高2%；

4.自付比例承担金额=（医疗总费用-起付线-自理费用-自费）×自付比例，这一项的医疗费用在打印住院**时是体现不出来的，那个栏目是空白但实际已经支出了。

二、住院期间所需药品及诊疗、服务类项目“三个目录”分甲类、乙类、丙类三种（医疗类别医保部门核定），甲类全报但要承担相应的自付比例，乙类要先期承担（在职10%、退休8%）的自理费用后同甲类，丙类不报全部为自费。

三、在基本医疗统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含起付标准，不含丙类费用）再给予60%的补助待遇。

四、大型设备检查治疗或使用丙类药品、诊疗、服务类项目未征得患者或家属签字同意可拒付。

五、住院个人支付的费用中丙类部分也就是说自费部分医保卡内金额不支付，只能用现金支付。

六、关于异地就医

转外（双阳、九台、农安、德惠、榆树等五市县不属于异地，与长春城区为一个统筹区）异地就医不分就医地医院级别，起付线一律3000元，统筹基金支付比例为70%，住院期间所需药品及诊疗、服务类项目等“三个目录”中的甲类、乙类、丙类以就医地医保规定为准。

截至2017年10月末，开通全国跨省（含吉林省内异地）异地就医定点医院增加到7688家，超过90%的三级定点医院已经联接入网，超过80%的区县至少有一家定点医院可**跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。在异地就医结算登记时用二代**、二代社会保障卡或就医地的临时医保卡，具体以何种方式结算按就医地医保经办机构要求**，发生的住院费用按照就医地的支付范围和参保地的支付比例进行结算，个人仅需支付按规定需要个人承担的部分。

异地就医结算面向的人群不是所有的参保人员，不是所有的参保人都能够随意异地就医结算的，必须是符合规定的参保人。一是长期居住异地的人员，包括长期在异地（驻外）工作人员和长期在异地居住的退休人员，二是特殊重大疾病确需转往异地（京、沪）医院进行治疗的人员。   

登录全国社会保险网上查询系统http//si.12333.gov.cn可以查询医保平台上的所有异地定点医院。

特别值得注意的是无论是回长报销还是在就医地直接结算，都必须事前与市医保局相关的管理部门**登记备案，切记！

七、如果一个自然年度内，住院医疗费（含门诊大病的费用）一次或多次住院支付现金部分累计超过5000元（不含丙类费用）：[医疗总费用-(医疗总费用-起付线-自理费用-丙类)×统筹基金支付比例-丙类]×(1-60%)-医保卡内金额＞5000元，从5001元至10000元补助25%，10001元以上至封顶线补助30%，补助的费用由统筹基金支付。

八、个人支付费用计算公式：

1.（起付线+自付比例承担金额+自理费用）×（1-60%）+丙类

2.[医疗总费用-(医疗总费用-起付线-自理费用-丙类)×统筹基金支付比例-丙类]×(1-60%)+丙类

3.[医疗总费用-（甲类+乙类-起付线-自理费用)×统筹基金支付比例-丙类]×(1-60%)+丙类

例1：张三、李四、王二（退休）三人均为公务员，分别在省级、市级、区级三家医院住院但医疗费用完全相同，医疗总费用10000元，其中甲类2000元，乙类7000元，丙类1000元，医保卡资金余额2000元，计算个人支付费用。

张三：

1.[1500+（10000-1500-7000×10%-1000）×15%+7000×10%]×（1-60%）+1000=2288元，其中医保卡金额支付1288.00元，现金支付1000.00元；

2.[10000-(10000-1500-7000×10%-1000)×85%-1000]×(1-60%)+1000=2288元，计算结果是相同的；

3.[10000-(2000+7000-1500-7000×10%)×85%-1000]×(1-60%)+1000=2288元，计算结果是相同的；

李四:

2.[10000-(10000-1000-7000×10%-1000)×88%-1000]×(1-60%)+1000=2030.40元，其中医保卡金额支付1030.40元，现金支付1000.00元；

王二：

2.[10000-(10000-700-7000×8%-1000)×93%-1000]×(1-60%)+1000=1720.72元，其中医保卡金额支付720.72元，现金支付1000.00元；

三种计算方法，个人习惯第二种比较简明些。对于我们这部分人群，在费用近似于相同的情况下，个人承担的费用就医院级别而言差额并不大，差的只是服务。

现金支付的1000元是因为住院个人支付的费用中丙类部分也就是说自费部分医保卡内金额不支付，只能用现金支付（前面第五条已提示）。

例2：孙五（在职）在沈阳某医院现金住院回长报销，医疗总费用10000元，其中甲类2000元，乙类7000元，丙类1000元，医保卡资金余额3117元，计算个人支付费用。

个人支付：[10000-(10000-3000-7000×10%-1000)×70%-1000]×(1-60%)+1000=3116.00元；

医保核报：10000-3116=6884元；

最后医保返还现金6884+2116=9000元。

医保卡金额冲减2116元，余额1001元，相当于在本地医保卡支付非丙类费用；

假设孙五没有丙类费用仍然个人支付3116元，那么医保核报10000元，医保卡内金额冲减3116元，余额1元。

例3：刘六（在职）在省级医院住院，医疗总费用1620元，乙类1600元，丙类20元，医保卡内余额700元，计算个人支付费用。

解：因自理费用1600×10%=160元，符合统筹基金1600-160=1440元，不足1500元未达到省级医院起付线标准，不视为一个住院人次，故个人支付费用为（1620-20）×（1-60%）+20=660.00元。这次费用医保卡内金额支付640元，现金支付20元。刘六这次住院并不是只花了20元现金，那640元也是他的，如果住院时医保卡内余额为零，那么刘六这次将支付现金660元。

例4：在职公务员赵四在区级医院住院总费用214510元，乙类费用214500元，丙类10元，医保卡内金额280.39元，个人能花多少银两？

为了好算账，这个题模拟的有点太极端，费用高金额大涉及到大额补助的用方法2好计算。

解：统筹拨付：(214510-700-214500×10%-10)×91%=175038.50元；

统筹段现金:(214510-175038.50-10)×（1-60%）-280.39=15504.21元，高于5000元可补助；

统筹段现金补助：5000×25%+（15504.21-5000-5000）×30%=2901.26元；

现金支付:15504.21-2901.26+10=12612.95元。

在个人承担的金额高于5000元时，医保卡余额清零后住院较划算，老百姓所说的卡里没钱住院能占便宜就是这么回事。

九、关于大病医疗

2017年1月1日后，一个自然年度内一次或多次住院统筹基金累计支付超过20万元后进入大病医疗程序。统筹基金累计支付20万元内的按照前述普通医疗核报，统筹基金累计支付超过20万元，超过部分（公务员段补助）4万元以内报90%；统筹累计支付24万元以上，超过部分3万元内大病核报75%；统筹累计支付27万元以上，超过部分47万元内大病核报85%，统筹累计支付超过74万元以上的部分全部自费。

例：在职公务员赵玖在某区级医院住院，总费用801200元，其中甲类800000元，乙类1000元，丙类200元，医保卡内余额50元，个人能花多少银两？

解：自理费用1000×10%=100元

符合统筹基金801200-100-200=800900元

因大病核报比例不同，应分段计算费用：1.封顶段200000元，2.公务员段40000元，3.大病第一段30000元、大病第二段470000元，4超封顶段以上60900元。

1.封顶段统筹:(200000-700)×91%=181363元

封顶段公务员补助：（200000-181363）×60%=11182.20元

封顶段现金：（200000-181363）×40%=7454.80元

统筹段自理费用100元

统筹段补助100×60%=60

统筹段现金100×40%=40

现金合计7454.8+40-50=7444.80

现金补助（7444.8-5000）×25%=611.20

公务员统筹段补助60+11182.2=11242.20

封顶段统筹基金181363+611.20=181974.20

2.公务员段补助40000×90%=36000元;

3.大病段补助30000×75%+470000×85%=422000元;

4超封顶段以上全部自费，现金60900元

个人现金支付：801200-422000-36000-11242.20-181974.2-50=149933.60元

十、单纯性阑尾炎等三十种一次性根治的疾病为单病种，住院治疗时按照医院（三甲医院参加较少）等级、病种定额的40%交费，丙类除外。

十一、公立区级医院属于起付线治疗定点医院，交起付线700元的40%可住院治疗，丙类除外。时间一般为一个疗程，各医院各有各的土政策。

十二、白血病等个人负担较重的几十种重大疾病为低自付病种，在一个年度内只支付固定费用，需审批，定点医院为部分公立医院。

十三、门诊大病或住院放、化疗一个自然年度内只收取一次起付线，门诊大病需携带病历、近期门诊诊断书、医保卡去医保局**选择医院，有效期至当年年末，原则上半年内不得更换医院，如必须更换需再次审批。住院放、化疗院端登记、审批。

十四、享受公务员医疗补助人员在一个自然年度内的门诊医疗费用累计超过1000元以上部分（丙类除外），1001元至6000元补助70%，6001元至10000元的补助80%，10000元以上全部由个人承担，此项待遇需到市医保局审批。

十五、个人帐户（医保卡）每月金额：扣我们退役金总额的2%，45周岁以下补0.3%后为2.3%；45周岁以上补1.3%后为3.3%；退休的不扣款，医保卡存入退休金的3.8%。

例：50岁的张三、40岁的李四退役金均为8000元，二人退役金都扣了8000×2%=160元/月，张三医保卡存入8000×3.3%=264元/月，李四医保卡存入8000×2.3%=184元/月；王二退休金10000元，医保卡存入10000×3.8%=380元/月。

十六、每年年末从退役金中扣100元缴纳大病医疗保险，医保初始时是每年50元自愿交费，交了的享受大病救助，不交的不享受，目前是100元强制性的。

作为一名从事了十几年医保工作的军转干部，有责任、也有义务向战友们宣讲，使更多的人知晓医保待遇、掌握医保动态，维护切身利益，战友们最想了解的具体细化到用钱来表述的问题差不多也就这些了。如有其它疑问，请**长春医保客服电话81110000、81932999、0431-12333或查询长春医保官网http//www.ccyb.gov.cn。

上述内容虽仅个人理解，但并无偏差与失实，真诚希望能对战友们了解医保政策有所帮助，不妥之处敬请谅解。

2 K) B) Y" V/ a: @& q9 {8 K* y, w